医療・看護・介護・福祉系の学校を目指す方・高校生の進学情報

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氏名	姓名

フリガナ	セイメイ

生年月日	西暦年　　月　日＜例＞1998年1月23日（半角数字）

性別	男性　女性

住所	郵便番号 - 都道府県市区町村＜例＞名古屋市中区（全角）以降の住所＜例＞三の丸１－６－１（全角）

電話番号	＜例＞012-123-4567（半角数字） ※電話番号、携帯番号のどちらかを入力して下さい。

携帯番号	＜例＞090-123-4567（半角数字）

在籍・学校情報	学校種別学校名学科・コース名卒業年月（卒業予定年月）年月

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